Professori Eija Kalso: ”Mitä pidempään kipu kestää, sitä enemmän emotionaalinen puoli tulee mukaan”

”Krooninen kipu on yhtä aikaa sekä sensorinen että emotionaalinen kokemus”, sanoo kipulääketieteen professori Eija Kalso.

Sormet puristavat selkää. Photo by Rodolfo Clix from Pexels

Kipu on hyvä ja paha sana. Samalla kun se ohjaa ja suojaa meitä välttämään vahingollisia tapahtumia, on se pitkään jatkuessaan kovinkin kiusallinen kumppani, josta jokainen haluaa päästä eroon.

Erityisen oikea henkilö puhumaan kivusta on Helsingin yliopiston kipulääketieteen professori Eija Kalso, joka kertoo olevansa tällä hetkellä ensisijaisesti kivun tutkija – toki myös opettaja, mutta vähemmän kliinikko.

”Minulla on täällä sairaalassa sivuvirka mutta olin monta vuotta Kipuklinikan ylilääkäri ja ennen sitä erikoislääkäri. Erikoisalani on anestesiologia, jonka yksi tärkeä osa on kivunhoito.”

Eija Kalso kertoo että anestesiologisten menetelmien avulla päästiin jo hyvin varhain mukaan muuhunkin kuin leikkauksenjälkeiseen ja syöpäpotilaiden kovien kipujen hoitoon. ”Kun sitten aloin hoitaa potilaita, joilla oli moniongelmaisia pitkittyneitä kipupotiloja, jouduinkin opettelemaan monta uutta asiaa.”

Eija Kalso kertoo olleensa aina kiinnostunut muun muassa farmakologiasta mutta kroonisten kipupotilaiden kanssa työskentely on kovasti lisännyt kiinnostusta myös psykologiaan. ”Krooninen kipu on yhtä aikaa sekä sensorinen (tuntoaisti) että emotionaalinen kokemus ja mitä pidempään kipu kestää, sitä enemmän emotionaalinen puoli tulee mukaan.”

”Koska käytössä ei ole tehokkaita ja turvallisia kipulääkkeitä kuin osalle potilaista, täytyy käyttää myös muita menetelmiä. Potilaan mieli on hyvin vahva työkalu, toki se saattaa myös olla este kivun kanssa pärjäämisessä”, muistuttaa Eija Kalso.

Kipu on hyvin henkilökohtainen kokemus, jonka voimakkuutta on arvioitu erilaisin menetelmin. Kipuklinikallakin tutkittiin aikanaan tuhatta leikkaukseen valmistautuvaa potilasta. Heille tehtiin kokeellinen kiputesti käyttämällä sekä hyvin kylmää vettä, johon käsi laitettiin, ja kuumaa anturia, jolla koskettiin kyynärvarren sisäsivua viiden sekunnin ajan ja kysyttiin kuinka kipeältä tuntuu.

”Vastauksia oli aivan laidasta laitaan aivan samoin kummankin testin yhteydessä. Osa piti kättään jääkylmässä vedessä täydet 90 sekuntia kun osa nosti kätensä jo 15 sekunnin jälkeen.”

Amerikkalaisissa tutkimuksissa on selvitetty mitkä aivojen alueet aktivoituvat edellä mainitun kuumakipukokeen yhteydessä. Tulokset olivat kovin yhteneviä omien havaintojemme kanssa. ”Kipuarvio vaihteli laidasta laitaan. Noin kolmasosan mielestä kivun voimakkuus oli mitätöntä, kolmasosa koki kivun kohtalaisena ja viimeinen kolmannes piti kipua erittäin voimakkaana. Koehenkilöiden raportit kivun voimakkuudesta näkyivät myös vastaavanlaisina aivojen aktivaatioiden muutoksina toiminnallisessa aivokuvantamisessa.”

Kun kipua ja sen kokemista pohtii, on avuksi jos ymmärtää, mikä on kivun alkuperäinen tarkoitus: opettaa ihmistä välttämään sellaisia asioita, jotka ovat haitallisia. ”Kivun pitääkin siis olla jonkin verran pelottavaa ja ahdistavaa. Siitä pitää jäädä muistijälki, jotta samaa tyhmyyttä ei tekisi uudelleen.”

Eija Kalso kertoo tutun esimerkin. Hänkin kaatoi pienenä kiehuvaa vettä jalalleen ja oppi ettei niin pidä koskaan enää tehdä. ”Kun lapsi kaatuu ja häneen sattuu, oppii hän että pitää olla varovaisempi. Vanhemmiten muutumme varovaisemmiksi, koska esimerkiksi tasapaino usein heikkenee ja luunmurtumien riski kasvaa. Sen tiedostaminen estää vääriä valintoja.”

Akuuttia ja kroonista kipua

Eija Kalso käyttää akuutin kivun kuvaamiseen myös tuttua esimerkkiä, jossa käsi osuu lieden kuumaan levyyn.

”Iholla on tarkkoja kuumareseptoreja, jotka lähettävät viestin selkäytimeen ja ennen kuin tämä viesti on edes ehtinyt aivoihin, on käsi vedetty pois motorisen poistoheijasteen kautta. Vasta myöhemmin aivot tajuavat, että jotain on tapahtunut ja pistävät sen kontekstiin menneen elämän kanssa; onko näin tapahtunut aiemmin, mitä se merkitsee. Aivot pohtivat tulevaisuuden kannalta, mistä kipu kertoo, onko jotain kamalaa tapahtumassa. Lopuksi ne tekevät strategian siitä miten tulisi toimia. Tässä tilanteessa käsi oli jo vedetty pois, mutta käsi kannatti kuitenkin vielä panna kylmään veteen kivun lievittämiseksi ja palovamman synnyn estämiseksi .”

Eija Kalso muistuttaa miten evoluutio on pitänyt huolen siitä, että jos tulee iso trauma, on olemassa aikaikkuna – vaikka puoli tuntia, jonka aikana ei juuri tunne kipua.

”Akuutti stressireaktio vaimentaa kivun, jotta tarjoutuu mahdollisuus hakea apua ja turvaa. Kipu alkaa tuntua vasta kun on hoidossa tai turvassa.”

Kun sitten kipu muuttuu pitkäaikaiseksi, niin yleensä myös varoittava mekanismi katoaa. Kivun kokemiseen vaikuttaa paljon myös, minkä tyyppistä kipu on, millainen se vaurio on ollut ja miten potilas siihen suhtautuu. ”Evoluution kannalta kipu on niin tärkeä viesti, että se ei voi olla yhden asian varassa, vaan sitä säätelee joukko systeemejä, samalla erot yksilöiden välillä ovat suuria.”

Eija Kalso muistuttaa, että kipua ole koskaan ilman aivoja. ”Kipu on aina korvien välissä, koska siellä tehdään arvio siitä, mitä kipu tarkoittaa ja mitä sille tulee tehdä, ja sieltä myös laskeutuvat jarrutus- tai kiihdytysradastot selkäytimen takasarveen, joka on kivun lopullinen muunteluasema.”

Jos kipu aikaansaa voimakkaan pelko- tai ahdistusreaktion, niin se vahvistaa kivun tunnetta. ”Vastaavasti jos esimerkiksi potilas saa informaatiota lääkäriltä tai sairaanhoitajalta ja vakuuttuu, että ongelma on ohimenevä, saattaa jo pelkkä tieto lievittää kipua. Silloin aivoissa aktivoituvat elimistön omat kivunsäätelyjärjestelmät - se oma ’lääkekaappi’, jossa välittäjäaineina toimivat muun muassa omat opioidi- ja kannibinoidijärjestelmät.”

Kipu, pelko ja ahdistus

Pelko pahentaa kipua ja siksi potilaan omilla odotuksilla on iso merkitys. Kun edellä mainitussa tutkimuksessa potilailta kysyttiin kuinka voimakasta he uskovat leikkauksenjälkeisen kivun olevan, olivat tulokset linjassa: ”Ne jotka arvioivat, että kivut ovat leikkauksen jälkeen voimakkaita, myös kokivat kovempaa kipua kuin toisin pohtineet, vaikka leikkaukset olivat samanlaisia.”

Myös lääkärin antamalla ennakkoinformaatiolla tuntuu olevan merkitystä. Rauhoittava suhtautuminen selvästi helpottaa kipukokemusta.

Kovin yleisissä kiputiloissa kuten kuten nivelrikkotapauksissa krooninen kipu saattaa vaikuttaa hyvinkin vahvasti elämänlaatuun heikentyneen unen ja kivun aiheuttaman pelon vuoksi. Henkiset vaikutukset voivat olla merkittäviä – ero kivuttoman ja kivuliaan elämän välillä on suuri.

”Pitkittynyt kipu paitsi estää tekemästä monia asioita myös sotkee nukkumista, joka on terveyden kannalta hyvin tärkeää. Tästä syystä krooniseen kipuun liittyy paljon ahdistusta ja masennusta.”

Eija Kalso sanoo, että jos kipu on jatkuvaa, ei sen tuottamasta ”järkevästä” pelosta enää ole hyötyä, vaan kipuun liittyvästä pelosta tulee ongelma. ”Potilas ei välttämättä uskalla liikkua tai vaikka kuntouttaa selkäänsä, koska pelkää, että selkä hajoaa, jos sen rasittamien kerran tekee kipeää.”

Myös ahdistusherkkyys on yksilöllistä ja liittyy geeneihin sekä elämän tapahtumiin. Osalla katastrofointi- ja pelkotaipumus on paljon herkemmässä kuin toisilla ja heillä se estää kuntoutumista. ”Myös masennus saattaa altistaa krooniselle kivulle. Masentunut mieli kokee kivun voimakkaampana mutta pääsääntöisesti on niin, että masennus seuraa kroonista kipua mm. elämän menetysten ja unettomuuden vuoksi.”

Päihteet ja kipu ovat laaja kokonaisuus. On selvää, että jotkut käyttävät alkoholia kivun lievittämiseen. Apu tulee ahdistuksen lievittämisen kautta. ”Alkoholia ei tietenkään suositella kivunhoitoon ja esimerkiksi kroonisten kipupotilaiden vieroittaminen myös tupakasta on paljon hankalampaa kuin muiden potilaiden. Nikotiini vaikuttaa kipuun ja lopettaminen voi lisätä kipuja, koska on syntynyt riippuvuussuhde, joka lievittää paitsi kipua myös kaikkea muuta ahdistusta. Siihen on helppo takertua.”

Jokainen sairaalassa vaikean kivun vuoksi ollut tietää, mikä ero on kun sietämätön kipu hyvän lääkehoidon myötä häviää. On kuin leijailisi pumpulin keskellä pahoinpitelyn jälkeen. Mutta varovainen lääkkeiden kanssa pitää olla kuten tiedetään Yhdysvaltain kokemusten kautta.

Yhdysvaltain hankala opioidikriisi

”Yksi syy Yhdysvalloissa syntyneeseen opioidikriisiin aiheutui kun nopeasti kotiin toipumaan siirretyt potilaat hoitivat itseään suun kautta otettavilla morfiinin tapaan vaikuttavilla kapseleilla tai tableteilla aika lailla kontrolloimattomasti, toisin kuin sairaalassa, jossa lääke annetaan kontrolloidusti ja yleensä joko injektioina tai infuusioina. Pakkaukset olivat suuria, hoitopolku katkesi ja lääkkeet alun perin määrännyt lääkäri ei enää nähnytkään potilasta. Niinpä jopa pienenkin operaation jälkeen potilaat saattoivat vielä puolenkin vuoden jälkeen syödä morfiinipohjaisia lääkkeitä.”

Eija Kalso sanoo, että joidenkin potilaiden on vaikea luopua leikkausten jälkeen vahvoista kipulääkkeistä, vaikka oikeastaan ilman niitä pitäisi jo tulla toimeen. Vahvoja kipulääkkeitä tarvitaan yleensä vain muutama päiviä suurempien leikkausten jälkeen, pienempien jälkeen suurin osa ei tarvitse niitä laisinkaan. ”Tarvitaan omaa lääkäriä, joka varmistaa ettei ole mitään sellaista komplikaatiota tai vikaa, joka aiheuttaa kivun jatkumisen. Pohjoismaissa on onneksi vältytty Yhdysvaltain kaltaiselta katastrofilta, enkä voi ymmärtää, miten siellä ollaan jo kehittämässä seuraavaa kriisiä kannabiksesta.”

Eija Kalso haluaa nostaa esiin, että kaikki särkylääkkeet eivät suinkaan ole huumaavia ja esimerkiksi tulehduskipulääkkeet vaikuttavat pääsääntöisesti kudoksessa. ”Oma lukunsa on hermovauriokipu, jonka seurauksena jopa pieni kosketus voi tuntua sietämättömältä, kun viestinsiirtojärjestelmä on vaurioitunut. Hermovauriokipuja hoidetaan erityyppisillä lääkkeillä, mm. pienillä annoksilla jo pitkään käytössä olleilla masennuslääkkeillä, jotka parantavat muun muassa kivun jarrujärjestelmän tehoa.”

Sekin tiedetään, että potilaille, joilla ei ole lainkaan masennusta mutta hermovauriokipuja, tehoavat myös uudet kaksoisvaikutteiset masennuslääkkeet.

Myös tietyt hermovauriokivun hoidossa käytettävät epilepsialääkkeet (Lyrica) voivat aiheuttaa riippuvuutta, koska ne aiheuttavat joillakin henkilöillä euforiaa ja ahdistuksen lievittymistä.

Apua jatkuvaan krooniseen kipuun

”Kipukierteeseen” joutuminen on myös mielen kannalta raskasta. Apua pitäisi saada, vaan mistä?

”Jos ihminen on töissä, saa hän halutessaan aika hyvin apua työterveyslääkäriltä mutta ainakaan kaikkialla perusterveydenhuollosta ei apua saa yhtä helposti, tai ongelmiin puututaan liian myöhään. Nykykäsityksen mukaan jo kolmen kuukauden kuluttua pitäisi ryhtyä kuntouttaviin toimenpiteisiin. Myös ne potilaat, joilla on kohonnut riski kivun pitkittymiselle, tulisi  havaita ajoissa.”

Eija Kalso sanoo, että apua tulisi tässäkin tapauksessa osata pyytää ajoissa mutta ongelmaksi muodostuu usein perusterveydenhuolto, jossa ei ole riittävästi lääkäreitä. ”Nyt sihteerien tehtävät on siirretty lääkäreille ja lääkärien tehtäviä siirretään sairaanhoitajille, jotka eivät ehdi hoitaa omia tehtäviään ja potilas saa mennä etsimään verkosta vastauksia.”

Erityisen suuri ongelma on, ettei perusterveydenhuollossa ole psykologeja. Suomeen on kuitenkin koulutettu kymmeniä kipupsykologeja mutta heille ei ole koulutustaan vastaavaa työtä. ”Lääkärien avuksi tarvitaan psykologeja ja fysioterapeutteja. Joissain paikoissa kuten Helsingin kaupungin työterveydessä käytetään jo hyvin fysioterapeuttien osaamista tuki- ja liikuntaelimistön kiputilojen varhaisessa kuntoutuksessa.”

Tärkeää olisi, että jos perusterveydenhuollossa ei kyetä viemään potilaan hoitoa eteenpäin, tulisi tehdä lähete monialaiselle kipuklinikalle.

Eija Kalso kertoo, että STM:n asettama työryhmä jätti yli kaksi vuotta sitten peruspalveluministerille muistion aiheesta ”Miten kroonisen ja syövästä aiheutuvan kivunhoito tulisi järjestää Suomessa 2016 – 2020”. Raportti lienee hautautunut hallinnon arkistoihin, osin mahdollisesti sote-uudistusta odoteltaessa.

”Kipuklinikat uranuurtajia”

”Muistiossa ehdotetaan, että Suomessa tulisi toimia kolmiportainen järjestelmä kivun hoitamiseksi, että monialainen ja -ammatillinen työryhmä olisi paras nyt tunnetuista menetelmistä, ja että perusterveydenhuollon resursseja ja koulutusta sekä konsultaatioyhteyksiä tulisi parantaa ja erityisesti psykologeja tulisi saada hoitoryhmiin lisää.”

Eija Kalso sanoo, että kipuklinikat ovat olleet uraauurtavia. Helsingin kipuklinikka täyttää tulevana syksynä 40 vuotta ja jo ihan alkuvaiheessa klinikalle saatiin psykologi, joita terveydenhuoltojärjestelmässä on edelleen aivan liian vähän. ”Heille kuuluvia tehtäviä ovat hoitaneet sairaanhoitajat, joilla ei kuitenkaan ole vastaavaa koulutusta.”

Kipuklinikalla potilaat käydään joka aamu läpi koko hoitavan ryhmän toimesta. ”Psykologit myös vetävät meillä kivunhallintaryhmiä, jotka ovat tärkeä ennaltaehkäisevä tai kuntouttava hoitomuoto. Jatkossa joudumme myös panostamaan elintapaohjaukseen entistä enemmän.”

Eija Kalso suree, että kokonaan uusi potilasryhmä ovat ne, joilla on merkittäviä ongelmia elintapojen kanssa. He nukkuvat liian vähän, syövät epäterveellistä ruokaa eivätkä lainkaan liiku. Lisäksi päihdepotilaiden osuus on jatkuvassa kasvussa. ”Tähän pitää saada muutos, sillä muutoin kaikki työ mitä tehdään muilla menetelmillä valuu pois kuin vesi hanhen selästä.”

Uutena toimintatapana ovat mukaan tulleet digitaaliset palvelut, jotka eivät tosin korvaa potilaan ja lääkärin vuorovaikutusta, mutta voivat niitä hyvin täydentää.

”Kun mennään Kehä kolmosen ulkopuolelle, jossa juurikaan ei ole kipupsykologeja, voidaan nettiterapioiden avulla osalle potilaista tarjota näitäkin hoitomahdollisuuksia.”

Eija Kalso toteaa lopuksi, että jos nuppi ei toimi, voi kehokin huonosti. Pidetään siis nupista huolta – ja mielestä!

Lue lisää